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撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經部 楊依倩醫師

癲癇，源於腦部細胞過度不正常的同步興奮，因而造成意識障礙、肢體抽搐或行為異常等表現。臨床上，若是症狀短暫，稱為癲癇性發作，屬於腦部神經元異常地過度或同步活化而導致暫時的神經性表徵或症狀。但若是一種持續且潛在容易產生癲癇性發作的狀態，則稱為癲癇，會對神經生理、認知、心理及社會功能造成影響。

癲癇診斷的要點

癲癇的診斷，臨床上需符合以下幾個條件：

● 至少2次非誘發性發作或反射性發作，且相隔24小時以上。

● 1次非誘發性發作或反射性發作，但經臨床醫師評估未來10年內的復發機率大於60%。

● 診斷為癲癇症候群。癲癇症候群是指具有相似且特異的臨床表徵與症狀，包含癲癇發作型態、腦電圖表現、腦部影像學、發作年齡、誘發因子、藥物反應與預後。

癲癇診斷最主要還是依據詳細的病史詢問，包含預兆的描述、發作型態、發作時間、發作頻率、藥物史、生產史與家族史。根據發作型態，可將癲癇分類為局部性發作或全般性發作。臨床上常輔以神經學檢查、實驗室檢查（包含全血細胞計數、電解質、肝腎功能、血糖與藥物濃度）、腦電圖與影像學檢查來幫助病因診斷。

造成癲癇發作的原因有很多，需先區分是否有特定誘發因素，包含睡眠不足、體溫上升、藥物或感染，大部分病人經過適當處置，通常可以避免復發。其他病因還包含基因變異、遺傳、腦部結構性異常（如：頭部外傷、中風或結節性硬化症）、代謝性異常（如：粒線體疾病、紫質症）、感染（如：愛滋病）或其他尚不明確的病因。

癲癇診斷的工具

傳統用來協助癲癇診斷的工具是頭皮腦電圖（electroencephalography，簡稱EEG），藉由神經元細胞外電流變化所產生的電場，投射在頭皮上的電位變化，訊號放大後所記錄到的電位表現，據此偵測神經細胞異常的電位活性。傳統上是使用21個頭皮電極均勻分布於頭皮與參考電極（此指耳垂），幫助醫師判斷癲癇種類、診斷、病灶定位及提供預後訊息。

影像學檢查包含結構性影像與功能性影像，通常用於術前評估幫助癲癇病灶區的定位。結構性影像學以高解析度腦部磁振造影為主流，對於微小結構異常的腦部病灶具有高度診斷價值；功能性影像包括正子攝影及單光子電腦斷層造影，觀察放射性介質在腦部區域的血流灌注分布與腦細胞代謝情形，在發作間期呈低代謝狀態，在發作期則呈高代謝與高血流現象，兩種狀態彼此對照而凸顯病灶範圍。

腦磁圖（magnetoencephalography，簡稱MEG）類似腦電圖，於頭皮外圍紀錄神經元細胞內電流變化所產生的磁場訊號，容易受到環境中的磁場影響，且價格昂貴，國內僅有少數醫院提供此項檢查。

癲癇的藥物治療

癲癇治療主要以藥物為主，在用藥之前，需考慮病人的發作型態、癲癇症候群、性別、年紀、體重、肝腎功能與其他相關疾病。在選用適當的藥物後，約47%的病人可經由單一藥物達到良好控制，13%的病人需併用兩種藥物。此外，約有3成病人在合併使用多種藥物後，仍控制不佳，稱為藥物控制不良性癲癇，這時可考慮手術治療。

癲癇的手術治療

當病人使用兩種以上癲癇藥物仍無法控制癲癇的發作，經過適當的條件篩選與排除嚴重的精神疾患或退化性疾病之後，可進入癲癇手術的術前評估，包含腦電圖、錄影腦電圖、腦磁圖、腦部影像學檢查（包含高解析度磁振造影、正子攝影或單光子電腦斷層掃描）及神經心理評估，以定位手術病灶並決定適合的手術方式。對於無法精準定位癲癇病灶區的病人，甚至需要安排侵入性的腦波錄影檢查，包含硬腦膜下電極板與立體定位腦電波電極置放術。

上述工具往往無法單獨用於癲癇病灶定位，必須彼此對照互補，致使術前評估大多費時且費用昂貴，侵入性的腦波錄影檢查有時還可能造成術後感染或功能性受損。

癲癇手術方式有前顳葉切除術、胼胝體切開術、多重軟腦膜下切斷術與大腦半球切除術等，術式選擇依照病人的情況而定。

詳解高密度腦電圖

傳統腦電圖是藉由視覺分析電位訊號，臨床醫師雖可辨別癲癇種類與電位變化區域，但無法精準定位癲癇病灶。近年來發展的高密度腦電圖（high-density EEG），使用128-256個頭皮電極收集來自於腦部神經元的電位訊號，同時提高腦電圖的空間解析度與時間解析度，將得到的訊號資料透過計算技術描繪出假定的腦電圖訊號來源，可即時呈現顱內電位訊號改變的來源，此過程得到的影像稱為腦電圖來源影像圖。

腦電圖來源影像圖的演算過程極為複雜，需要強大的硬體設備儲存數據與軟體運算技術來分析數據。理論上，僅透過頭皮腦電圖決定顱內電場來源是不可能的，因為腦中數以萬計的電場變化都可能產生相似的腦電圖變化，此為分析腦電圖經常遇到的逆向問題。再者，即使在非均勻導體（頭部與其內在組織）內給予一已知電位興奮源，也不容易預測其表面電場的變化，主要是受到腦部結構的非均勻性與非均向性的影響，此為前向問題。

逆向問題可透過不同的演算方式解答，例如等價電流偶極模型法或分布來源模型法分析。等價電流偶極模型法假定電位興奮源為單一偶極且位於均勻的球體傳導模型內，根據腦電圖所記錄到的電場分布區域，以逆向運算的方式回推單一偶極可能的位置（可能有數個），之後再利用前向計算方式回推評估單一偶極的合適度指標，找出最符合的病灶來源。分布來源模型法分析假定多個興奮源可以同時發生，這個方式較貼近生理狀態，但較無法推測最佳來源分布。

前向問題的解決方式可透過建立不同的容積導體模型，計算出最可能的電位分布區域。

透過逆向計算方式與前向計算方式的推導，彼此印證，最後求得最可能的癲癇病灶。近年來高密度腦電圖已逐漸用於癲癇手術的術前評估，可幫助定位腦波刺激區與癲癇起始區。一項研究指出，在輔助定位癲癇起始區，其敏感度與特異性可達84%與88%。

高密度腦電圖的未來展望

隨著診斷工具的演進，癲癇逐漸被認為是神經網路疾病，而不是單一的腦部病灶。透過高密度腦電圖，不僅可在手術治療時得到精準的病灶定位，增加手術成功率，未來更可望運用於研究癲癇的腦部功能性連結，期待能更進一步解答癲癇的病生理機轉。

參考資料：

1.Kaiboriboon K, Luders HO, Hamaneh M, Turnbull J, Lhatoo SD. EEG source imaging in epilepsy--practicalities and pitfalls. Nat Rev Neurol. 2012;8(9):498-507.

2. Pierre Megevand, Serge Vulliemoz. Electric and Magnetic Source Imaging of Epileptic Activity. Epileptologie. 2013;30:122-131.

3.台灣癲癇醫學會，癲癇診療指引

資料來源 : 中國醫訊第181期