胸痛肺結節與肺癌的愛恨情愁

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胸痛低劑量電腦斷層掃描肺癌家族史肺腺癌 PM2.5

幾乎每一次門診都會看到因為胸痛而就醫的病患，他們常常懷疑自己是罹患了肺癌才會胸痛。當我告知從胸腔X光片看不到任何不正常的陰影，他們總是半信半疑，有的甚至會出言挑釁，經典對話如下：
病患：「我的胸痛斷斷續續有半年了，請問醫師，究竟是什麼原因？」
醫師：「這種和姿勢相關的牽引刺痛感，最可能是肌肉神經引起的。」
病患：「真的嗎？你要不要再確定一下？我沒撞到哦！只是整天坐辦公室批公文會神經受傷？我不相信。會不會是肺腺癌啊？」
醫師：「不可能！肺泡沒有痛覺神經，所以早期的肺癌沒有任何症狀。你的胸痛幾乎不可能是肺癌引起的！」
病患：「我的同事只是背痛了3個月，醫師要他接受骨刺手術，他不願意。問了第二意見，才知道根本是末期肺腺癌在作怪。但是說也奇怪，不是都照了X光片了嗎？為什麼沒有發現？」
醫師：「我們的胸廓因為存在有骨頭、心臟，血管等視覺死角，小於2公分的肺癌，確實很難從胸腔X光片早期偵查出來。然而，當肺癌出現了喘促、慢性咳嗽、體重減輕以及轉移疼痛等癥候時，通常是末期了！」
病患：「那我是不是需要做進一步的精密檢查？」
醫師：「但是神經痛通常檢查不出所以然來。」
病患：「醫師你不是說早期的肺癌，胸腔X光照不出來嗎？」
醫師：「你如果這麼擔心，我建議你接受自費的『低劑量電腦斷層掃描』來進行肺癌篩檢。」
病患：「我都胸痛不舒服了，也繳了健保費，為什麼要自費檢查？」
醫師：「但是你擔心的問題和你的症狀根本是兩回事啊！」
病患：「你能保證我的肺部沒有任何病症嗎？」
⋯⋯⋯
接下來的對話就是鬼打牆，不斷的重覆。之後，不歡而散。

胸痛肺結節與肺癌的愛恨情愁

早期肺癌靜悄悄，不會造成胸痛

要強調的是，胸痛不是早期肺癌的徵兆，因為肺癌常起始於沒有痛覺神經的周邊肺泡，所以早期肺癌總是無聲無息的來臨。早期肺癌也很難從胸腔X光片偵查出來，那肺癌究竟該如何篩檢呢？

實證醫學顯示，胸腔X光、腫瘤指數以及痰液檢查，對於篩檢早期肺癌沒有任何助益，唯有「低劑量電腦斷層掃描」對於高危險族群的早期肺癌偵測具有明確效益。依據研究，此項檢查利器約可減少重度吸菸者20%的肺癌死亡率（圖1）。那麼，沒抽菸卻有肺腺癌家族史的人，是否該列為高危險族群呢？按臨床上的觀察，的確有此必要。因此，臺灣肺癌學會結合衛生福利部補助發展計畫於全國各大醫學中心，正進行相關的研究案，相信在不久的將來，會為此議題提供有力的證據。

圖1：低劑量電腦斷層掃描相較於胸腔X光檢查，可減少重度吸菸者20%的肺癌死亡率。

以4姊妹為鏡，有家族史的要小心

林家有4姊妹，都沒有抽菸喝酒等不良嗜好。老大數年前因肺癌過世，老四今年7月開始咳嗽，9月仍未改善，經由切片及影像檢查確診為第4期肺腺癌，進而接受標靶藥物控制。因為有著強烈的肺腺癌家族史，老二雖然沒有症狀，仍然接受檢查。檢查結果為：胸腔X光正常，然而電腦斷層卻於右上肺發現一處約10毫米的結節（圖2）。老二六神無主，抽血檢查的結果顯示腫瘤指數並無異常，求神問卜，神明指示也為「良性」⋯⋯

圖2：右上肺結節（箭頭指示），證實為極初期的肺腺癌。

肺癌可區分為「小細胞肺癌」及「非小細胞肺癌」兩大類。「非小細胞肺癌」又簡單分為「大細胞肺癌」、「鱗狀上皮癌」和「肺腺癌」。大細胞肺癌發生的比率很低。鱗狀上皮癌則與抽菸有顯著的因果關係。而肺腺癌之所以格外受到重視，是因為肺腺癌的發生率近年來急遽上升，但是多數罹患肺腺癌的女性並沒有抽菸。那麼肺腺癌的危險因子究竟是什麼呢？空氣污染物質細懸浮微粒（PM2.5）被高度懷疑。炒菜的油煙呢？食用油加熱到攝氏250度就會產生致癌物，所以讓廚房通風良好，以及安裝一台性能卓越的抽油煙機，應是送給樂於下廚者的最佳禮物。另外，家族基因應該也是脫不了關係。

雖然小於1公分的肺結節，常常無法在手術前就確認良性或惡性，我還是建議林家老二接受摘除手術，避免夜長夢多。一來姊妹們的血淚教訓殷鑑不遠，二來胸腔鏡的手術傷口很小，術後1星期內就可以痊癒出院。至於腫瘤指數，應是治療有效與否的參考依據，拿來篩檢並不恰當。最後在老四的強力遊說下，老二進了手術房，1週後病理報告出爐，果真是極初期的肺腺癌。

出院後，她送了1杯咖啡到我的診間。我借花獻佛，轉送給當天恰好也就診的林家老四，請她無論如何要加油，繼續勇敢面對癌症的挑戰。

肺癌並非黑又醜，本尊是個小肉片

王老太太就診是因為嚴重咳嗽伴隨夜間有喘鳴聲，在服用了3天類固醇治療急性氣喘後，咳嗽約好了9成。然而，王老太太卻悶悶不樂，經常有意無意的交待後事，即使不再夜咳喘促，卻輾轉難眠，儼然是重度憂鬱症患者。

1 週後，她兒子先至診間偷偷詢問：「我媽媽的憂鬱會不會是藥物副作用呢？」我探查了電腦紀錄，解釋這種藥物劑量不可能出現這些併發症的。王老太太隨後進來，起初一語不發，在門診護理師的連哄帶騙下，才指著螢幕上的X光片說：「我肺裡的腫瘤都比柳丁大了（圖3），為什麼要騙我只是嗄龜而已？」

圖3：胸腔X光片無異常陰影。箭頭指示處為胃裡的空氣。

王老太太指的那一顆黑黑大大的「腫瘤」，其實只是胃裡的空氣而已。這正是我們的直覺及成見：癌症是絕症，一定長得又大又黑又醜。殊不知切下來的肺癌就像尋常的小肉片，它只不過是因為細胞生長失去了控制，才被稱之為「癌」；因為不受控制，癌細胞才會入侵相鄰組織，或轉移到肝臟、骨頭以及腦等器官。而在X光片裡，肺癌不大也不黑，常常是一團小小的「白色」影像（圖4）。

圖4：右上肺隱藏在肋骨下的白色結節（箭頭指示），為肺腺癌所造成。

必要時應自費篩檢，耐心配合追蹤

聞癌色變，像王老太太這樣，自己嚇自己的不在少數。「低劑量電腦斷層掃描」的好處如前所述，它能探查早期肺癌，我在門診也常建議高危險族群（如：重度抽菸者、有肺腺癌家族史、廚師⋯⋯），即使胸腔X光片正常，也有必要接受自費篩檢。然而花錢就安心了嗎？事實上並非如此。舉個例子，用「白玉無暇」來形容電影「羅馬假期」中的奧黛麗赫本應不為過吧！然而，拿放大鏡檢視這可愛小公主的臉頰，難道沒有任何粉刺凹洞？

電腦斷層的壞處就在於這個「放大鏡」把肺部看得「太清楚」了，因為太清楚，所以我們看到的「電腦斷層肺癌篩檢」報告總是這樣：右上肺1個4毫米結節，右中葉也來1個，左下肺再來個毛玻璃樣病變⋯⋯。這些如螞蟻大小的結節，究竟是肺癌「小時候」？還是肺結核感染（圖5）？或只是之前發炎留下來的痕跡而已？因為無從判定，只好詢問第二，第三，第四意見。醫師們的判斷結果不一，最後可能以手術來確認，有時就白挨一刀了；或用影像檢查來反覆追蹤這些小結節，卻也留下輻射累積的壞處。有病患告訴我，本來是花錢買安心，結果領了厚厚一本健檢報告，變成要吃安眠藥才能睡覺。

圖5：右下肺結節（箭頭指示），切片證實為肺結核。