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撰文/中國醫藥大學附設醫院 麻醉部 劉時凱醫師

「護理師！護理師！我老婆好痛，可以請醫生幫我老婆打無痛分娩嗎？」這是產房經常聽到的要求，比起待會兒即將出生的寶寶，這件事似乎更是爸爸媽媽希望「現在」就能得到的醫療處置。

一個不算短，但通常也不會超過兩天的待產過程，充滿著人生的喜怒哀樂，只不過順序不是這樣的，一般都是「樂」將得子、「哀」疼產痛、「怒」未施打、「喜」獲寶寶，而對於所有的醫護人員來說，這可不僅僅是一個「止痛」這麼簡單的工作。下面就來好好聊聊什麼叫「無痛分娩」吧！

跟所有的醫學名詞一樣，我們要還原Labor Analgesia（painless labor）正確的稱呼，應該稱之為「減痛分娩」，而非俗稱的「無痛分娩」。因為若以無痛作為處置的依據，除了施作的難度外，其實最重要的是會造成產程延遲，甚而增加剖腹產的機率，其主要原因也是因為把藥物的劑量加重，想藉此達成「無痛」，卻也讓剖腹產的機率增加。多年前，麻醉科及產科醫師已經達成共識，施作減痛分娩時，調整劑量及配方組成必須以不影響產程為原則，藉以達到既「減痛」又可讓產婦順利生產的目標。

很多人以為，減痛分娩就只有一種，叫做「硬脊膜外麻醉」或「半身麻醉」，這，也對，也不對！減痛分娩的方式很多，只是目前公認最有效的方式為硬脊膜外麻醉。其實，只要能夠讓產婦達到減緩產痛的方式，都可以稱之為減痛分娩，諸如針灸、呼吸調整、氣功、瑜伽、按摩⋯⋯，也都算是減痛分娩。然而就如前段所言，這些方式的止痛效果有限，要讓產婦獲得真正的休息，幾乎是不可能的，也因此以硬脊膜外麻醉來減痛自然成為減痛分娩的代名詞或是同義詞了。

隨著藥物的發展，原先用於麻醉的靜脈止痛藥Remifentanil也被國外拿來用於減痛分娩，為何特別提到靜脈止痛藥呢？我們知道，嗎啡類止痛藥目前仍被認為是最強效的止痛藥，但用於產婦身上，有著相當大的疑慮，其疑慮在於嗎啡會穿透胎盤，進而影響胎兒，造成新生兒的呼吸抑制作用，所以甚少用於減痛分娩，使用上的限制也甚多。但，Remifentanil為一超短效嗎啡類藥物，半衰期只有1分鐘，被認定不足以影響胎兒的呼吸，所以近5年來，在減痛分娩領域已有為數不少的研究報告被發表，只是相較於傳統的硬脊膜外麻醉，效果仍有一小段差距。

傳統的硬脊膜外麻醉減痛分娩，是利用麻醉的硬脊膜外軟管為加藥途徑，可以由此路徑持續加藥，因為產程要持續多久，只有上帝知道，沒人可預測，從打完減痛後的1分鐘到超過48小時，都有可能。（題外話，少數產婦在打完減痛分娩後，立刻就被告知「已經要生了，推進產房，準備用力」，不知這些媽媽心中想的是：哇！好貴喔！只加了1劑藥就要收錢；抑或是：老天爺！我終於要解脫了！這些思緒起伏，我們無從得知，只能留給這些媽媽當做永遠的祕密了）

從學理上來說，初期的產痛是分布在腹部，也就是約莫T10（胸椎）的皮節神經，到後期則是S2-S4（薦椎）的皮節神經。早期施作上，為了能夠涵蓋如此大的範圍（T10-S4、S5），有人放置兩根硬脊膜管，一根向上擺、一根向下擺，向上的可以涵蓋早期疼痛（T10），向下的可以涵蓋後期疼痛（S2-S5），解剖學上似乎合理，不過這也增加了引起併發症的機率。因為硬脊膜外麻醉屬於高侵入性的處置，多一次的施作，就多一次的風險，故目前已經沒有常規使用如此的處置模式。現今施打位置都在L2-L4（腰椎），於劑量8-10ml之下，均能夠達到止痛效果。

隨著時代演進，個人化醫療處置已是趨勢。硬脊膜減痛分娩也從間歇性單次給藥、持續幫浦給藥、自控式給藥，演變到最近的「間歇性合併自控式給藥」；藥物的配方，也從高濃度的局部麻醉藥，演變成低濃度局部麻醉藥合併嗎啡類藥物。這樣的組合，除了可以大幅降低局部麻醉藥造成的副作用與產程延遲之外，嗎啡類藥物的強效止痛也可以提升產婦的滿意度，更因為降低局部麻醉藥濃度而讓產婦可以自由活動，這就是國外所稱的「walking epidural」（可行走的硬脊膜外麻醉）。

「我聽人家說打了會腰酸背痛！」「我媽媽說打了會生不出來。」「鄰居說，上次做了⋯⋯」這些都是偶爾會出現的對話，每當聽到這些，我們只能莞爾一笑，跟產婦說：「這些目前都沒有任何科學證據可以證實，雖然每個人的感受會有所差異，但通常做過一次，第二次就會上癮。」這當然是玩笑話，雖是玩笑，不過的確如此，除了經濟考量外，絕大部分做過減痛分娩的產婦，在生下一胎的時候，都會再度考慮施作。

另外，何時可以施作，也是常被討論的話題。根據美國婦產科醫學會最新的建議，施打減痛分娩的條件就是「當產婦想要施打」（前提是扣除一些相關禁忌症）！相對於以往要等子宮頸開了3-4公分等等的條件，著實寬鬆許多，也更符合人性。

不過，產婦是在產科醫師的照顧下待產、生產，現今的醫療環境，還是以產科醫師作為啟動的key man。產婦可以在事前多和產科醫師溝通，讓自己可以有個「舒服」的待產過程。

資料來源 : 中國醫訊第169期