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撰文/中國醫藥大學附設醫院 麻醉部 劉玉成醫師

李先生是45歲的上班族，平日相當注重養生及運動，經常與家人及同事打羽毛球，殺球技術令人折服。但是近兩個月來，他經常覺得右肩痛痛的，夜間睡眠也受到干擾，漸漸就連穿脫衣物都有點困難，羽球成績更是一落千丈，因而總被之前的手下敗將取笑。李先生非常沮喪，來到門診時，他懷疑自己是否得了五十肩？在診治李先生前，讓我們先認識一下肩關節的正常結構吧！

認識肩關節

肩關節是人體活動度最大的關節，它是一個球窩關節，分別由上臂肱骨的圓頭及肩胛骨的凹窩（肩胛盂）所構成。在健康的肩關節中，球和窩融合在一起，並且被軟骨所覆蓋。為了使肩關節具有良好的支撐和穩定度，除了骨性結構外，還必須仰仗圍繞在肱骨頭周圍的4條肌腱，才能將肱骨頭穩定於肩胛盂上，並讓肩關節得以完成多方向的運動，例如伸展、彎曲、內外旋、內收、外展等。這羣肌腱組織被稱為旋轉肌，又稱肩袖。

一旦關節損傷，致使這些結構單獨或合併產生問題時，就可能造成肩關節疼痛及活動受限，因而帶來生活上的諸多不便。原發性的肩關節疼痛多肇因於組織退化發炎或肩關節活動太少；次發性的肩關節疼痛則主要是源自意外、運動傷害（李先生即是因打羽球引起）、過度使用、類風濕疾病等，由於肩膀周圍的肌腱、韌帶、滑囊等發炎，導致肩關節的結構變化而引發關節疼痛。

會引發肩關節疼痛的疾病

肩峰夾擊症候群

外傷或過度使用肩關節，導致肩關節在上舉、外展過程中，肱骨頭反覆撞擊肩峰下端，促使肩關節滑囊與肌腱發生損傷、老化，甚至肌腱斷裂，因而引起肩關節疼痛的現象，稱為肩峰夾擊症候群。

肩袖損傷

因急性外傷或多次的慢性損傷，使肩袖破裂，這會使得肩關節外側常有明顯的壓痛感，並放射至頸部與上臂部。患者夜間常感疼痛加劇，肩膀上抬會覺得吃力，需要另一隻手幫忙才能完成上抬的動作，有時肩關節還會發出「咯噔、咯噔」的響聲。如果損傷嚴重造成肩袖完全破裂，那麼即使由別人幫忙把患肢抬起來，一旦撤手，上肢又會迅速下落，無力支撐。

肩周炎

即俗稱的五十肩、冷凍肩。肩關節上抬逐漸受限，主要表現為抬不高也轉不動，不但自己抬不起來，就算別人拿著你的胳膊，照樣抬不起來。

肩關節炎及肩鎖關節炎

以上的肩關節疼痛大多可以經由過去的病史、醫師的理學檢查及影像檢查而得到正確診斷。限於篇幅無法在此多作說明，只能提醒大家若有以下問題：1.肩關節僵硬，手臂的正常活動有困難；2.肩關節不穩定或有錯位感；3.肩關節疼痛並有夜間加劇的現象；一定要儘快去醫院診治，不要相信民間偏方或親朋好友善意的建議而自行處理，以免延誤病情。

解決肩關節疼痛的4大法寶

肩關節疼痛經醫師診治後，若非手術適應症，大約有以下4種治療方式：

● 藥物治療：使用非類固醇消炎藥，降低急性期的發炎及疼痛程度。

● 物理治療：運用深層的熱療及電療，增加肩關節修復及止痛的效果。

● 運動治療：肩關節的運動如鐘擺運動、手指爬牆運動及毛巾操等，皆可增加關節活動度及恢復正常功能。

● 注射治療：例如肩關節腔擴張術、注射高濃度葡萄糖或自體血小板到肩關節周邊受傷的肌腱、韌帶及滑囊等。

以上治療通常都是合併進行，一段時間後大多會有不錯的效果。尤其是注射治療，不僅能迅速減輕疼痛的程度，並且可讓患者更能配合運動復健而得以回復正常功能。

可有效止痛的肩關節注射治療

肩關節疼痛的注射治療

此一注射治療必須在精準的前題下，才能達到預期的成效。建議每一位病人在接受注射治療前，都應詢問醫師是否需要採取影像輔助的方式，例如超音波、X光等，以便正確的將針及藥品或修復液送達要治療的結構上。

肩峰夾擊症候群的注射治療

肩峰夾擊症候群的治療主要還是以復健為主，雖然大部分病人對復健療程都有不錯的反應，但是可能要耗時3-4個月。在治療期間，少數病人無法忍受復健過程的疼痛，這時就可以安排肩峰下滑囊類固醇注射來減輕疼痛（圖1），再讓病人回到復健療程。若經復健及肩峰下滑囊類固醇注射3個月後，症狀仍未改善，則可考慮接受手術處置，或者注射高濃度葡萄糖及自體血小板。

圖1： 肩峰下滑囊類固醇注射，在超音波定位下注射，可清楚辨識針與結構的關係。圖中箭頭所指為針正確進入肩峰下滑囊。

肩袖損傷的注射治療

病人若被診斷是肩袖完全破裂，應先至骨科作肌腱修補的手術評估。若被診斷是肩袖的不完全破裂，則可合併復健及肩峰下滑囊類固醇注射，以達到短期止痛及配合復健療程的目的。如此處置3個月後若仍不見改善，再考慮手術清創或修補。另外，可以考慮注射高濃度葡萄糖或富含血小板的血漿（platelet rich plasma，簡稱PRP），以刺激軟組織進行修復。PRP含有大量濃縮的生長因子，能幫助各種結締組織再生修補，因此藉由PRP注射的強化效果可改善肩關節疼痛和活動度。

肩周炎及肩關節炎的注射治療

主要是在肩關節內注射類固醇、玻尿酸、葡萄糖水與生理食鹽水等等，以達到止痛功效及擴張沾黏的肩關節囊（圖2），接著再配合復健療程，使關節鬆解和增加活動程度。若效果不佳，則考慮手術處置。少數病人需借由肩胛上神經阻斷注射低濃度葡萄糖或自體血小板來穩定神經及降低急性期的疼痛，也可以使用脈衝式射頻來緩解肩胛上神經的興奮程度，從而達到減緩肩關節疼痛的目的。

圖2： 沾黏的肩關節囊擴張前（左）後（右），可見肩關節囊已明顯變大（箭頭）。

多管齊下的治療效果會讓你更滿意

肩關節疼痛影響日常生活非常大，現代人講求效率，常常無法配合漫長的復健治療，又怕長期服藥會產生副作用，這時不妨考慮合併做肩關節的注射治療、徒手治療與運動治療，三管齊下，以儘早減輕肩關節疼痛，使肩關節早日活動自如。

參考資料：

1.Subacromial injection of autologous platelet-rich plasma versus corticosteroid for the treatment of symptomatic partial rotator cuff tears. Eur J Orthop Surg Traumatol (2016) 26:837–842

2.Ultrasound guided platelet-rich plasma injection for the treatment of rotator cuff tendinopathy Adv Biomed Res 2016, 5:200

資料來源 : 中國醫訊第169期