有「凍」有機會女性提前為自己保存生育力

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凍卵生殖醫學生育力卵巢不孕

凍卵的人越來越多

這幾年，台灣開始流行「凍卵」，特別是一些非疾病理由處於未婚的熟齡婦女，對此有著相當高的興趣。

即使她們有足夠的勇氣尋求生殖醫學科技幫她們做生育保存，仍不免要肩負許多來自家庭或社會輿論的壓力與爭議。當代女性因自我意識抬頭、學業成就的自我實現、事業發展或暫時無適宜婚姻對象等因素，普遍有晚婚或延遲生育的趨勢。這些女性往往等到計畫想生育時，已面臨不容易受孕的考驗，當然也有某些年輕女性因為疾病治療等因素，被迫犧牲或延遲生育能力。

女性提前為自己保存生育力

在暗藏可能「破壞生育力」的治療介入以前，罹病的年輕女性仍可以有提前保存生育能力的機會。除了過往所熟知某些罹患乳癌的女性需要輔以化學治療，卵巢機能無可避免會受到化療藥物的影響之外，某些罹患嚴重血液疾病或是自體免疫疾病的婦女，也可能需接受對卵巢功能有潛在毒殺作用的治療。再者，某些嚴重型子宮內膜異位症的疾患，若已經侵犯卵巢形成巧克力囊腫，手術醫師於術中往往為求「徹底清除」內膜異位症病灶，迫使術後的卵巢組織所剩無幾，也大幅犧牲了後續的生育力。

這些有嚴重型子宮內膜異位症的婦女，若同時有「不孕」的症狀或是擔心術後可能造成不可逆的卵巢功能下降，術前可以先做保存生育能力的評估。醫療專業人員、病患及家屬都應該了解，在某些情況下，生育能力是有機會提前被保存的。

冷凍卵子的方式

保存女性生育力的方式，包括卵子、胚胎與卵巢組織的冷凍處理。以冷凍卵子來說，人類以冷凍卵子成功懷孕的第1個案例是1986年由澳洲的Dr. Christopher Chen提出，當時引起全球關注，但是往後的十多年，學者們在這個領域卻無法獲得穩定的成績。主要原因在於卵子經過冷凍及解凍，存活率差、受精率低、成長分裂也不足。

細胞冷凍及解凍後，存活率會降低的關鍵在於細胞內冰晶的形成，冰晶會對細胞膜造成傷害，導致細胞質流出。傳統上的慢速冷凍用於冷凍「胚胎」的效果不錯，但卵子慢速冷凍後的存活率及懷孕率則比較差。這是因為胚胎對於冷凍保護劑、電解質及水分的調節能力比較好，較能成功達成脫水，減少冰晶的形成。此外，胚胎細胞膜較堅強，較能忍受解凍時滲透壓的變化，而成熟卵子（圖1）的細胞質大，水分含量多，細胞膜又較為脆弱，所以卵子比胚胎容易受到冷凍、解凍的傷害。

圖1：顯微鏡下的成熟卵子

然而，近年來流行的玻璃化冷凍（或稱快速冷凍）技術（圖2），可以提高卵子的存活率到80~90%。它是使用高濃度的冷凍保護劑脫水，藉由快速冷凍的過程，細胞內物質會急速轉化成類似玻璃的物質，不會有冰晶形成，並且可將原本慢速冷凍的3小時過程縮短為10分鐘。而卵子冷凍另一項有別於胚胎冷凍的挑戰是來自紡錘體容易受傷。當成熟的卵子完成了第1次減數分裂，進入第2次減數分裂的中期，它的染色體排列於細胞中央，許多微小管與其相連形成紡錘體。紡錘體的排列如果出了差錯，可能導致染色體散亂，以致異常受精，停止發育。

卵巢組織的冷凍

除了凍卵，卵巢組織冷凍是近幾年來常被關注的議題。理論上，在卵巢組織的皮質部應該含有數千顆卵子，如果保存卵巢組織，其效益比冷凍數十顆卵子更高。而且癌症病人可以在診斷後隨時接受手術來為卵巢組織取樣，不需要進入凍卵療程打排卵針以取卵。因此，如果將來這項技術發展純熟，應該是比較可行的方法。

冷凍卵巢組織的實際做法是將卵巢組織切成小塊予以冷凍，日後有需要，再將其解凍植入病患體內。但目前已知，卵巢組織移植後，會因為組織初期的缺血而喪失半數以上的卵泡，並且移植後的卵巢組織通常在3~4個月以後，才會恢復內分泌的活性。此外，經過移植的卵巢組織有使用年限，有效期限大約是3年。以上都顯示卵巢組織冷凍的實際應用仍相當困難，目前仍停留在實驗性質。

適合凍卵的年齡

想凍卵的病人常在門診問我：「越早儲存卵子越好嗎？」「什麼年紀來凍卵比較好？」也許大家認為「凍卵」就像燒香拜拜一樣，「有拜有保庇」、「有凍有機會」。

卵子解凍後的活產率依取卵者的年齡不同是有差別的。年紀越輕的婦女，能取得的卵子數目不僅多，品質也越好，需要完成一次懷孕活產所需的卵子數量也相對少。但若快進入40歲或以後才冷凍的卵子，此時期的卵子品質效益降低，可能必須凍存更多卵子、重複接受多次的取卵手術來累積卵數，而且解凍後的懷孕活產率也大幅下降。

所以30歲前凍卵的女性，雖然可以存下最大的勝算，但若隨後結婚時年齡也不算太大，很容易就成功自然受孕，不一定用得上先前儲存的卵子。目前認為，35歲開始考慮凍卵會是比較合理的年紀。這時已進入高齡產婦的年紀，女性通常更認真思考婚姻和生育的需求，凍卵後將來使用的機會也較高，較符合效益。

凍卵與年齡關係

根據美國及歐洲生殖醫學會的數據分析顯示，小於35歲的女性，平均存下20顆成熟卵子，約有近90%可達成至少一次活產的機會。但隨著年齡提升，在36~39歲時冷凍20顆成熟卵子，未來獲得至少一次活產的機會降至約60~80%。在40~42歲時同樣冷凍20顆卵子，活產率已下滑到40%。而對於在43~44歲時做凍卵，若有幸還能累積到20顆成熟卵子數，活產的機會僅剩10~20%。所以對於40歲以上的婦女建議要取得30顆以上的成熟卵子數比較有機會。但不論任何年齡、任何卵子數量但都無法保證一定有懷孕活產的機會。

對於凍卵的建議

在診間，我通常會先問她們：「最近兩三年內有無計畫結婚生育？」如果答覆是：「短期內不會結婚」、「目前根本沒有結婚對象」或是「將來會不會結婚都不一定」等，那麼在經濟條件允許下，「凍卵」的確是一個未雨綢繆，可以保存生育力的選擇。進一步跟病人解釋，取出的卵子先放置集卵管中，經「冷凍技術」完成後再放入零下-196℃極低溫的液態氮中長期保存。

目前台灣法規對於卵子等生殖細胞保存期限為10年；若保存超過10年後，仍可以取得書面同意後延長保存。卵子將來的使用方式，須透過實驗室的「解凍技術」，再和有婚姻關係的先生之精子進行體外受精。爾後再將胚胎植入子宮，完成後半段的試管嬰兒療程。通常我還會再評估此女性的年齡，畢竟高齡凍卵後的懷孕成績仍不如年輕女性理想，這點必須先讓求醫者有基本認知。

但若病人已經有在短期內結婚的打算，我們一般會建議結婚後趕快積極生小孩就好，不一定要現在急著凍卵。有些年輕女性會表示即使結了婚也不打算馬上生育，還想繼續享受兩人自在的生活，也許等晚一點再生⋯，那麼凍卵之外，也可以選擇在婚後直接做「胚胎冷凍」。