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撰文/中國醫藥大學附設醫院 疼痛中心 溫永銳主任

他們罹患的都是三叉神經痛！

三叉神經痛，其實診斷並不困難，常常只憑症狀表現，就明明白白顯示它的存在。但是因為有太多類似的顏面部疼痛容易與其混淆，醫生如果沒有在第一時間意識到三叉經痛的存在，就有可能忽略，因此誤拔了牙齒或一直得不到適當診斷及治療的病人並不少見。

什麼是三叉神經痛？

三叉神經痛是一種在三叉神經分布區域內出現的、會反覆發作的陣發性劇痛。三叉神經是支配臉部最重要的感覺神經，因為發作時多伴有患側面肌抽搐，所以國外又將其稱為「痛性抽搐」。基本上，它屬於頑固型的神經病變性疼痛，診斷雖容易，但治療不一定容易，不同病人對藥物或手術的治療反應往往有很大差異，再加上常會反覆發作，病人誤以為治不好，造成極大的困擾，過去還曾有病人因而自殺的新聞報導。

三叉神經痛的病因

三叉神經痛分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛。原發性三叉神經痛的病因相當複雜，雖然許多臨床研究及微血管減壓手術報告發現，腦動脈壓迫三叉神經是誘發三叉神經痛的主要原因，但近年來由於電腦影像學技術的進步，已提出更多不同的理論，包括三叉神經脊束核內或中樞其他部位感覺性癲癇樣的放電、動脈硬化引起三叉神經供血不足、多發性硬化或自發性脫髓鞘疾病、家族性三叉神經痛等。繼發性三叉神經痛的病因就比較明確了，大多是由於三叉神經節和後根受到附近病變或腫瘤（如：聽神經瘤、三叉神經鞘瘤、腦膜瘤、血管畸形、顱底轉移瘤）或炎性組織（蛛網膜炎、三叉神經炎、顱內結核等）的壓迫和侵犯所致。

正因為影像證據對三叉神經痛的診斷及治療有極大幫助，所以當病人被懷疑是三叉神經痛的時候，儘管是昂貴的顱部磁振造影檢查（MRI），醫師也會按常規開立，以協助擬定最好的治療方針。

發病年齡多在40歲以上

原發性三叉神經痛常發生於成年人及老年人，70-80%的病例發生於40歲以上，高峰年齡為50歲以上，並以女性略多，大多數是單側發病，右側多於左側，5%以下為雙側發病。三叉神經在臉部分成眼支、上顎支及下顎支，分別支配臉部上、中、下的部位（分別為第1、2、3支），最後匯聚於顱內的半月形三叉神經節，故名半月神經節。臨床上，以第2支、第3支最多，第1支最少，但更多的是合併第2支及第3支的疼痛。

臉部疼痛的特徵及表現

典型的三叉神經痛，發作前常無預兆，而是突然出現閃電樣短暫而劇烈的疼痛，感覺為尖銳的、電灼樣、針刺樣，刀割樣或撕裂樣的劇烈跳痛。患者常以手掌或毛巾緊按患側臉部或用力擦臉以期減輕疼痛。有時還會伴隨臉部發紅、皮膚溫度升高、結膜充血、眼淚與唾液分泌增多、鼻黏膜充血、流鼻涕等症狀。隨著時間拉長，疼痛發作次數漸趨頻繁，在緩解期間也會有低強度的持續性疼痛，這時病人的表現變成長期處於程度不等的慢性臉部疼痛，有時會被診斷為「典型性臉部疼痛」或新的命名「持續原發性臉部疼痛」，在治療上就更加困難了。

因為病人可能會在三叉神經分布的某小區塊特別敏感，一接觸就誘發疼痛，稱為「觸發點」，所以下頜動作、碰到冷熱水，以及刷牙、吃飯、談話或洗臉等日常動作，都會成為很痛苦的刺激，嚴重者亦可能通宵頻繁發作以致不能成眠或睡後痛醒。這樣的疼痛已經完全影響生活品質，病人合併憂鬱、焦慮，甚至出現自殺念頭的情況很常見，必須馬上安排積極治療。

易與三叉神經痛混淆的疾病

三叉神經痛的診斷常常依賴臨床症狀、過去病史及治療史，至於X光、血液檢查或理學檢查的幫助不大。最重要的是顱部的MRI，除了可以診斷血管壓迫性的原發性疼痛，還可以排除其他繼發性的三叉神經痛及顱底腫瘤，並了解血管變異程度及手術難度等訊息。其他有些誘發電位的檢查，也可以提供部分的證據。

前文提及有許多的臉部疼痛容易與三叉神經痛混淆，包括牙痛、三叉神經炎、非典型顏面痛、血管性神經痛、偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經帶狀疱疹神經痛、蝶顎神經節綜合症或蝶顎神經痛、舌咽神經痛、多發性硬化、各類顱底腫瘤等，因此即使臨床表現相似，也不可等閒視之。

三叉神經痛的治療

藥物治療：Carbamazepine、Oxcarbazepine

主要的治療方式有藥物和侵入性手術兩種。發病早期以藥物治療為首選，如果因為藥物療效差或長期服藥而出現嚴重的副作用或藥效減退，令患者難以忍受，這時就需要改以手術治療。

傳統藥物以抗癲癇類藥物為主，可抑制三叉神經系統的不正常放電。其中，Carbamazepine（Tegretol）是經典的三叉神經用藥，臨床顯示有極佳的止痛效果，但是此藥也惡名昭彰，名列「藥害救濟」中「十大惡藥」前幾名。它的副作用是可能造成嚴重的「史蒂芬強生症候群」（SJS），在東方人（尤其是黃種人）的比率偏高，曾引起不少醫療糾紛及意外。所幸，由臺灣醫療團隊解碼的HLAB*1502基因被辨識出來之後，發現帶有這個基因的人服用Carbamazepine而引發史蒂芬強生症候群的機率，會比未帶基因者升高60倍，這是世界級的重要醫療成就，也是建立在病人血淚慘痛經驗上的一大突破。因此，依據衛福部的規定，現在所有病人服用此藥前必須先檢驗是否存在此一基因，以避免不可逆的風險。還好，目前已有新一代的抗癲癇藥物Oxcarbazepine（Trileptal）可以替代，能達到類似的療效但是不會有嚴重的副作用。

另類治療：針灸、中藥、理療、按摩等

除藥物治療外，尚有針炙、中藥、理療、按摩等方法，但這些另類治療的效果均不確定。因此，對於初發的患者，治療上應先以抗癲癇藥物加上協同藥物為主，再輔以其他另類治療，如果無效或不能忍受服藥後的副作用，即應考慮進行手術治療。

手術治療

手術是重要的治療手段，可以分成微創的介入性疼痛治療、加馬刀治療，以及開顱侵入性的微血管減壓手術。前者可由疼痛科執行，後兩者可由神經外科執行。

● 微創的介入性疼痛治療

目前本院疼痛科可施行多種三叉神經痛相關介入性治療，包括三叉神經周邊分支的「局部阻斷術」或是「脈衝式射頻治療」，以注射局部麻醉藥物、酚、甘油或高頻電刺激等方式，達到神經阻斷的效果。操作簡單安全，雖療效不夠持久，一般約維持數週至數月，需要反覆注射，但因可以快速診斷、快速減痛，若合併口服藥能達到長期療效，病人滿意度極高。

當周邊神經阻斷效果不佳，疼痛科醫師會考慮進行「經皮半月節後射頻療法」（圖1），亦即採用一種能量精確的熱源來破壞三叉（半月）神經節。因為在X光影像下操作，可以客觀精準地做神經定位，選擇性的破壞單一條神經甚至其中某一小部位，大幅減少神經的破壞範圍及術後併發症。此法適用於有原發性神經痛但不適合開顱及拒絕開顱手術者，也適用於術後復發及口腔、鼻咽癌致臉部疼痛者，手術有效率75-85%。

圖1： 50歲男性舌癌病人出現手術後三叉神經痛，進行半月神經節高頻熱凝治療。（左）左下頷透視影像顯示左側針穿過卵圓孔；（右）為側面圖，顯示兩側針尖接近顱底神經節部位。

● 微血管減壓手術

如果顱部MRI診斷有明顯血管壓迫，一般會建議直接開顱做微血管減壓手術，手術近期療效可達80-95%，其中4-15%的患者疼痛顯著減輕，因而能減少服用止痛藥物。長期追蹤的復發率在5%以下，5年復發率約20%。此一手術的死亡率低（0-1%），優點是可以保留三叉神經的功能，較少遺留永久性的神經功能障礙；缺點是手術需要開顱，仍有一定的風險性和開顱手術固有的併發症。

● 加馬刀手術

加馬刀手術是另一項接近外科手術的治療。以加馬刀的能量鈍化敏感的三叉神經，具有不動刀，皮膚無傷口的優點，但是療效出現較慢，快則1、2天，慢則需要3個月才會覺得疼痛減輕。手術方法的選擇，一般是由神經外科醫師視病人狀況來決定。

資料來源 : 中國醫訊第169期